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Présentation

  • : Le blog de Patrick CLANET
  • : informations générales et techniques relative à la santé. Domaines supports: activités physique,sociales et culturelles...
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Edito...

Un long silence... (encore un !?) ponctué de rencontres et de découvertes, nous amène naturellement à enrichir, transformer et embellir nos pratiques de conditionnement à la Santé. Du monde de la réadaptation cardiaque à celui de la préparation physique ou de la danse, la curiosité ou la marginalité ont souvent dirigé nos pas. Comme un besoin de comprendre, de rigueur et d'expérimentation sans tabous dans l'espérance de projets de réussite.

Du détour universitaire, pour une reconnaissance institutionelle du conditionnement physique, à la création d'entreprise du Bien Être, il est naturel que la Massothérapie vienne compléter et harmoniser notre parcours. Elle proposera à nos élèves, à nos étudiants ou clients, des clefs nouvelles pour vivre, peut être, plus longtemps, mais certainement MIEUX !


PC

NOUVEAU !

En bas de la page... Notre citation du moment !
Dans Info - Entrainement
      ``Les 10 commandement du CT``


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Gestion du poids...Info

- Mai 2010 - Suite à nos informations concernant les régimes et les diètes, nous tenons à signaler l'excellent articles synthétiques et trés juste de Martine FORTIER dans ''Coup de pouce'' du mois de mai page.

 

- Mars 2010 - Confirmant nos références méthodologiques, le manque de sommeil apparait comme un facteur déterminant de la prise de poids.
De même les efforts intensifs ont une tendance constatée à la réduction de l’apport alimentaire (à contrario des efforts modérés) permettant ainsi une meilleure gestion du poids.

- Printemps 2012... La réflexion avance concernant l'utilisation de procédés restrictifs (régimes) proposés pour la perte ou la gestion du poids. Enfin des décisions sérieuses sont attendues !

 


/ / /

  Introduction

Les douleurs dorsales chroniques apparaissent comme un syndrome récurrent à la société moderne. Les lombalgies particulièrement légitiment la majorité des consultations générales ou spécialisées et représentent en France un cout de prés d’un demi milliard d’euros par an !

Outre l’aspect nociceptif particulièrement désagréable et douloureux, le handicap effectif résultant de ces pathologies nous amène à tenter un éclairage concernant les possibilités de prise en charge des personnes en souffrance.
Si le pourcentage des maux de dos chroniques ou récurrents post lésion est réduit autour de 7%... il représente au Québec, 75% du budget d’indemnisation de la CSST alloué aux pathologies du dos !
Les récents travaux et recherches scientifiques nous orientent à reconsidérer une prise en charge des personnes souffrant de mal de dos chronique ou récurrent, L'exercice physique prend une place beaucoup plus importante dans les stratégies aussi bien préventives que curatives. Cette prise en charge nécessite une analyse précise des causes réelles et des freins rémissionnels effectifs.

 

 1 - Analyse des causes

Le mal de dos est l'un des motifs les plus fréquents de consultation médicale. Il inclut toutes les douleurs vertébrales, c'est à dire aussi bien lombaires que thoraciques ou cervicales. Les formes aiguës sont les douleurs radiculaires, lumbagos ou sciatiques.

La douleur initiale dorsale provient d’une altération musculaire, ligamentaire ou osseuse et parfois d’une lésion discale (disque intervertébral). Ces blessures sont le plus souvent très bien diagnostiquées et 80% de la population sera impliquée dans un épisode douloureux dorsal. 

 

Physiopathologie du mal de dos.

La colonne vertébrale (ou rachis) est maintenue et équilibrée par des masses musculaires et fibreuses que sont les muscles et aponévroses paravertébraux. Les éléments sont sous le contrôle du cerveau. Toute l'activité posturale qui permet le tonus axial et le positionnement debout est essentiellement réflexe. Cela signifie que le maintien debout se fait sans le recours à la pensée, et que les muscles et aponévroses ont une part d'activité sur laquelle la volonté n'a pas de pouvoir. Cela a l'avantage de nous permettre de tenir debout sans avoir besoin d'y penser. Cela a l'inconvénient de ne pas pouvoir contrôler et inhiber une contracture musculaire douloureuse !
Ces contractures musculaires peuvent induire des réactions musculaires en chaînes (compensatoires), qui vont considérablement aggraver le phénomène douloureux. Elles vont également modifier l'équilibre vertébral de façon asymétrique et engendrer des déplacements vertébraux mineurs.
L'expérience montre que des déplacements vertébraux mineurs génèrent des problématiques vertébrales multiples sur les vertèbres fragilisées ou charnières placées aux étages supérieurs.
A terme, on constatera chez ces patients des lésions d'arthrose plus précoces que chez d'autres. Mais lésion d'arthrose n'est pas synonyme de douleurs…Beaucoup de personnes ont des arthroses très évoluées et n'en souffrent pas, de même certaines souffrent sans aucune lésion objectivable !
L'accumulation de ces problèmes peut aboutir à des radiculalgies(*) et lumbagos.

Les facteurs favorisants.

  • Le déséquilibre musculaire engendré par des activités physiques dissymétriques est source de contractures (sport, poste de travail).
  • La fatigue musculaire et les excès et malpositions sont aussi responsables de douleurs.
  • L'insuffisance de musculation est un grand facteur d'instabilité vertébrale.
  • Le manque de tonus musculaire est aussi un grand facteur d'instabilité. Ce manque de tonus se retrouve chez les personnes fatiguées, dépressives ou neurasthéniques.
  • L'excès de tonus engendre les mêmes troubles. On voit cela dans la spasmophilie mais aussi chez les gens nerveux, hyperactifs, toujours sur le qui-vive.

Bien sûr, tous les accidents et traumatismes sont susceptibles de blesser un muscle ou d'engendrer un déplacement vertébral plus ou moins important.

  • La prise en charge de maux de dos chronique ne peut pas se résumer, dans la majorité des cas, à un simple traitement médicamenteux renouvelable. Il faut tenir compte de l'accident initial s'il y a eu, des conditions de vie et de leurs effets sur le dos.
    Il n'est pas rare que des personnes voient leurs maux de dos disparaître après une rupture conjugale ou un changement de profession, ce n'est pas pour autant la faute au matelas ou au siège de travail. Dans ces cas, la grande difficulté est d'aborder le problème favorisant les contractures. Souvent le symptôme focalise l'attention du patient plus que la problématique globale familiale ou professionnelle qui "lui pèse" et dont elle en a "plein le dos"… Les formules populaires sont rarement innocentes.

    La prise en charge va consister à évaluer les causes favorisantes.
  • Les bilans sanguins et radiologiques vont permettre d'éliminer quelques maladies rares (spondylarthrites ankylosantes, brucelloses, mal de pott, dystrophie de croissance...)
    La plupart des malformations mineures sont indolores, ainsi un léger déséquilibre du bassin, une jambe plus courte que l'autre (1 ou 2 cm), une scoliose modérée, un spondylolisthésis, n'engendrent pas de douleurs.
  • Le bilan radiologique simple va permettre d'évaluer la raideur vertébrale et l'arthrose éventuellement associée. En l'absence de radiculalgie, le scanner ou l'IRM n'a pas d'intérêt. Ils peuvent même poser le problème de la découverte d'une hernie discale sans rapport avec les douleurs : il est alors difficile d'expliquer au patient qui souffre que l'opération ne changera rien sinon une aggravation possible des douleurs. (La découverte d'une hernie asymptomatique est banale, la non-intervention est sans conséquence).CAQB05YR
  • Un bilan postural viendra orienter ou anticiper les investigations plus approfondies. Il permettra de repérer certains débalancements morphologiques générateurs de douleurs posturales.


(*) Radiculalgie : douleur irradiant le long du trajet des nerfs due à une irritation de la racine des nerfs émergeant du crâne ou de la colonne vertébrale, quelle qu'en soit la cause.

 

2- Stratégie(s) de traitement !
 

Même dans les gestes les plus usuels de la vie courante, les divers éléments des segments articulaires rachidiens sont soumis à des contraintes très élevées.
Etudions par exemple les pressions subies au niveau D7-D8 ("flèche" des vertèbres dorsale – ou thoraciques) d'un sujet normal en position debout :
La ligne de gravité passe en avant du corps vertébral. Le poids du corps, situé au-dessus de D8 tend à faire fléchir la colonne thoracique (dorsale). Pour que le segment articulaire se maintienne à l'équilibre à l'horizontale, il faut que cette charge soit contre balancée par une force d'extension fournie par les muscles du dos. Ces forces, par un système de levier, vont se transmettre jusqu'au point d'articulation des résistances. L'ensemble du sujet étant comparable à une balance. Dans ce cas présent, la pression exercée sur le disque intervertébral est de + 100 kg. Si la ligne de gravité s'éloigne du point d'appui vertébral (le nucléus), les forces transmises au disque deviennent considérables :
Par exemple, soulever du sol une charge de 10 kg en se penchant en avant et sans fléchir les jambes génère une force de compression sur le disque L4/L5 de 144 kg/cm2, soit une force globale de l'ordre d'une tonne.


De nombreux travaux montrent les relations étroites qui existent entre les lombalgies et la statique rachidienne sagittale. Chez le sujet non lombalgique en position debout, les muscles spinaux sont au repos. Dans de nombreuses situations douloureuses, on constate qu'il existe un déplacement antérieur du centre de gravite.

De très nombreux travaux ont montré qu'il existe des corrélations significatives entre la perte ou la diminution de la lordose lombaire et les lombalgies. Dans certains cas, le fait de faire reculer le centre de gravité en arrière des têtes fémorales suffit à faire disparaître les contractions musculaires et les douleurs.


Conséquences thérapeutiques
Le travail musculaire actif en particulier du multifidus chez le lombalgique chronique est efficace. Le repos contrairement aux idées anciennes est néfaste. Le renforcement des spinaux entraîne une diminution de l'infiltration graisseuse, une augmentation de l'amplitude, une meilleure résistance à l'effort et une disparition progressive de la douleur. On essaie de recréer une lordose lombaire correcte, on assouplit les fléchisseurs de hanches, particulièrement les psoas et on étire les Ischios jambiers. Enfin, pendant la phase aiguë, une ceinture de contention peut être utilisée(…)

(Communication du Docteur C.MARTY (Hôpital Raymond Poincaré - Garches) Rhumatologie pratique)

 

muscles-dos1
L'émergence de nouvelles évidences scientifiques au cours des 15 dernières années et l'accumulation des données probantes ont produit une véritable révolution au niveau de la prise en charge des personnes handicapés par le  mal de dos chronique ou récurrent, et l'exercice physique occupe une place importante dans les processus de réadaptation et de prévention.

Après un certain temps, ce n'est plus la lésion qui cause l'incapacité, mais bien les conséquences de cette lésion.

L'approche doit donc porter sur la détection et la résolution des facteurs qui entraînent l'incapacité et dont le symptôme numéro un est la douleur. Le consensus émergent des  toutes dernières évidences scientifiques implique une évaluation des  causes de l'incapacité, et de leurs "poids relatif" permettant de bien doser et prioriser les interventions :

·         Une réactivation physique dans un contexte d'intervention cognitivo-comportementale (exercices pratiques centrés sur les symptômes extérieurs et observables)

·         Une interaction entre les partenaires intra et extra équipe de réadaptation

·         Une aide ou un support psychologique (externe et proche)

·         Un lien progressif avec le milieu de travail utilisé en réinsertion comme milieu de réadaptation.

 

La guérison :

Prévision générales des temps de guérison tissulaires (Physiopathologie)

Temps de guérison

·         étirement musculaire : 0-6 sem.

·         entorse (ligament) : 0-12 sem.

·         hernie discale : 8 mois - 1.5 ans

·         tendon : 0-16 sem.

·         fracture : 12-24 sem.

·         nerf périphérique : 12 sem.


Au-delà de ce temps de guérison, une douleur résiduelle peut être considérée comme un problème en soit et non comme un symptôme lésionnel. Ce phénomène sous-tend la problématique de la douleur chronique, et explique l'échec des approches médicales conventionnelles pour le traitement du mal de dos chronique. Ce n'est plus le dos qui est malade, mais bien la douleur qui est devenue une espèce de "fausse alarme" entretenue par un processus multifactoriel qui avec le temps, intensifie la douleur et installe une incapacité de plus en plus handicapante.

             Ce sont les conséquences de la blessure initiale (incluant le déconditionnement physique et la kinésiophobie) additionnées à l'environnement du lombalgique qui cause le glissement vers la chronicité incapacitante. Ce processus multifactoriel composé d'éléments "perpétuant" de nature physiques, administratifs et psychosociaux, (ex: déconditionnement physique, kinésiophobie,  mauvaises techniques de travail,  peurs, croyances, stress, conflits interpersonnels, etc.) viendra échafauder un système d'éléments contribuant à l'incapacité. L'action amplificatrice de ces éléments perpétuant sur la douleur augmenteront le problème au fur et à mesure que le temps passera. 

Cette centralisation sur la douleur objective le processus de chronicisation pathologique

(Communication Yvan Campbell, M.Sc. CSCS dép. Kinésiologie UdM)

 

Indication pour le reconditionnement  physique Aiguë  (0-4 semaines)
Éviter l'immobilisation.

Dans 90 % des cas, les douleurs disparaîtront progressivement dans les 6 semaines suivant son apparition. Seulement 2 % devront subir une chirurgie  
Maintien des activités de la vie quotidienne   

L’immobilisation a le potentiel de retarder la guérison.  
Adoption de comportement de malade, l'effet d'étiquetage, et la sur-utilisation du repos peuvent avoir un effet négatif sur le pronostic du lombalgique en phase aiguë…
Raison majeure pour l’initiation de programmes d’exercices structurés.   

 

Subaiguë (4-12 semaines)
L'efficacité d'un programme d'exercices a été démontrée

Phase de transition d'une douleur provenant d'une nociception
D’autres facteurs, autres que physiques, peuvent agir sur la douleur  
Premiers signes possibles du syndrome de déconditionnement (hypokinésie)  
Des facteurs concomitants peuvent venir faire basculer le lombalgique vers la chronicité.   

Soutien d’une équipe interdisciplinaire afin:

1.    De reconditionnement physique

2.    D'éviter ou d'enrayer l'inhibition au mouvement

3.    De diminuer  la douleur


Chronique (Durée supérieure à 12 semaines)
Un programme d'exercice est essentiel dans la phase chronique, et ce, dans le but d'établir des bases physiologiques nécessaires pour le succès des autres interventions de réadaptation (ergothérapie, psychologie, éducation, etc) 

Les lombalgiques chroniques sont aux prises avec la douleur depuis plus de 12 semaines. Le problème affecte leur vie de façon importante, et cette clientèle est souvent en arrêt de travail.

Caractéristiques :  centralisation progressive de la douleur, un déconditionnement physique  et, finalement, une kinésiophobie (syndrome d’évitement au mouvement). 

D’autres facteurs, autres que physiques, peuvent agir sur la douleur de ces personnes (stress, émotions positives ou négatives, expériences antérieures, contexte du milieu de travail, familial, relationnel, etc.).

Les objectifs d'un tel programme sont:

1.    Un reconditionnement physique
2.    Éviter ou d'enrayer l'inhibition au mouvement
3.    Diminuer la douleur
4.    D'agir positivement sur les symptômes de dépression qui affectent souvent les lombalgiques chroniques.

 

3 – Reconditionnement...


Introduction : la gestion de la douleur…
La  douleur lors de l'exercice en phase subaiguë ou chronique n'est pas forcément un signe d'aggravation.  Le lombalgique doit être éduqué et sensibilisé sur ce phénomène.

Les freins aux progrès :

·           Expérience passées négatives

·           Douleur récurrente habituellement signe d’arrêt

·           La peur ``réflexe`` générée par la douleur initiale

Expliquer la notion de seuil de tolérance sera le challenge du thérapeute ou de l'entraineur. Ainsi les transformations effectives permettront une modification positive.

Étant donné que la douleur croit avec l'effort relatif, la douleur pour une même tâche va augmenter avec le temps si la condition physique d’un lombalgique continue à se détériorer. Celui-ci va donc voir l'ensemble des tâches de sa vie quotidienne devenir de plus en plus douloureuses et en déduira que son état se détériore ou que sa pathologie s'aggrave.

Reconditionnement physique

Les objectifs du reconditionnement physique:

- Améliorer les capacités du sujet afin d’assumer les contraintes quotidiennes et professionnelles.

- Améliorer l’impact du reconditionnement réadaptatif.

- Réduire voir supprimer la douleur et agir sur la kinésiophobie

 

Entraînement des filières énergétiques
L’entrainement des filières énergétiques à un but central qui est de rendre un organisme plus fort plus solide et résistant. La logique incontournable de tout organisme ou système vivant consiste en premier lieu à optimiser sa quête énergétique. L'objectif étant l’amélioration optimale des capacités d’endurance, de force de récupération et de flexibilité.

L’entrainement, véritable processus ``d’accoutumance à l’effort`` est le passage obligé de cette transformation nécessaire à la santé et à la réduction des altérations douloureuses.

Il est astreint à un certain nombre de règles inhérentes aux charges additionnelles de travail proposées en fonction des objectifs fonctionnels recherchés. Ces règles se traduisent par une description précises des ``travaux`` ou exercices proposés selon:

·         Leur forme : Activité, discipline ou support utilisé (ex: tapis roulant)

·         Le niveau d’intensité : Évalué en fonction du potentiel initial du client et modulé en fonction du seuil de tolérance, des progrès, du niveau de fatigue.

·         La durée : Temps de travail effectif aux différentes intensités.

·         La fréquence : Régularité hebdomadaire des entrainements

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Etapes du reconditionnement 

L’échelle de perception de l’effort est un outils possible pour débutant, toutefois il ne peut se substituer à des procédures plus sérieuses et fiables. On peut toutefois l’utiliser lors de situation ou la perception individuelle est un facteur important de l’évaluation (et de la perception par le sujet d'un certain contrôle). Cette perception devra s’affiner et être corrélée à des observables plus précis.


Reconditionnement cardio vasculaire….

Contrairement à la plupart des propositions observées ou publiées, nous favoriserons dans un premier temps une approche intermittente (en variation d’intensité plus exactement) qui aura pour but d’améliorer assez rapidement le potentiel aérobie.

L’escalateur (ou stepper) est une possibilité. Il offre des intérêts, mais la marche active et/ou en pente est aussi une activité très efficace.

Certains s’offusqueront de l’impact sur les muscles lombaires… Effectivement, mais la nuance est aussi l’art de surcharger justement les élèment à reconditionner et les muscles profonds du dos en font partie ! L’alternance de pente sur marche active gérée en terme d’intensité et en terme de sensation est un protocole pertinent et efficace.

Seul le travail sur ergocycle (vélo) peut présenter des facteurs de risque dans un premier temps, la course par contre (et ses impacts) sera à gérer comme la pente en fonction du ressenti et de l’expérience et la technique du sujet. Le rameur compte tenu des contraintes techniques et biomécaniques n’est pas recommandé immédiatement.

Le monitoring fréquentiel est souhaité, nous l’utilisons systématiquement afin de corréler les sensations à l’impact physiologique effectif observable et/ou ressenti, et afin de prévenir les états de fatigue ``cachés``.

Le volume de travail sera progressif et étalé sur 3 à 4 semaines à raison de 2 à 3 séances par semaine. Le principe du travail continu avec variation d’intensité (ou de charge) sera favorisé comme nous le faisons depuis plusieurs années en reconditionnement cardio vasculaire (cf article ``le Cardio training des sujets à risque``).

Le travail cardio s’accomode très aisément :

·         D'une ``remobilisation `` générale des schémas moteurs et particulièrement des ceintures. Recherche des amplitude et du contrôle articulaire avec référence axillaire d’appui (buste, thorax – abdomen)

·         D’un travail de gainage sécurisé du caisson mou abdominal souvent en mauvais état après de longues durées d’inaction

·         Des techniques de reconnaissance proprioceptive, de relaxation ou de Yoga peuvent être efficaces si elles sont bien conduites et modulées. Ainsi que les gymnastiques posturales !  


Renforcement musculaire.
Le renforcement musculaire nécessite dans un premier temps une reconnaissance technique parfaite des exercices à réaliser. Il ne faut pas croire que cette reconnaissance s’effectue sans ou avec peu de charge.

La charge de travail est déterminante dans la qualité de réalisation du geste (sécurité et efficacité).

Trop léger… et le placement, la concentration génèreront des altérations liées à la vitesse d’exécution ou au travail avec inertie.

Trop lourd, le stress trop important provoquera des altérations compensatoires possiblement douloureuses et fonctionnellement préjudiciables.

Donc travailler bien avant de travailler fort... Mais toujours en résistance ! 

La vitesse de travail doit être modérée et continue. 2-1-2 ou 2-2-2 (contracter – tenir – relâcher).A tout moment le mouvement doit être contrôlé et maitrisé et surtout MENTALISÉ !

Le support de travail et variable. Il ne peut y avoir d’anathème sur telle ou telle forme. Aucun exercice ou appareil est mauvais en soit, mais il est des exercices ou des appareils déconseillés ou inutiles selon les individus ou les objectifs. A ce titre nous nous refusons aux routines standardisées et adaptons nos projets selon l’observation initiale des différents sujets.


Nous avons signalé dans un article précédent l’importance souvent ignorée du Multifide (muscle profond du dos). Or, nous entendons souvent ``je dois renforcer mes abdos pour protéger mon dos !`` pourtant depuis A. Kapandji on connait les limites de cette maxime par le principe de la pince anatomique vertébrale. Il convient donc de ne pas sous estimer le renforcement global des structures musculaires de l’abdomen complémentairement aux muscles spinaux.

L’utilisation des techniques dynamique et posturale permettra un travail en alternance avec ou sans charge additionnelle ce qui accroit la diversité et rompt la monotonie des routines immuables. Par contre il s'agit de bien définir les niveaux de charge en musculation conventionnelle.

Il est trop souvent observé des propositions sans réalité physiologique avérée. A ce sujet nous ne reviendrons jamais assez sur l'évaluation fonctionnelle initiale…


Patrick Clanet
pour Attitude Pro Inc. 

 

 

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